« Ego Goslinus, Dei gratia, Carnotensis episcopus1, notum facio tam futuris quam presentibus quod nobilis mulier Elizabet, vicedomina2, Carnoti egrotans, cum exitum hujus vite se in proximo habituram speraret, misit ad me, supplicans ut ad eam venirem. Veni igitur ad eam, ex debito et intuitu pietatis, et confessa devote peccata sua dispositionem rerum suarum in manu nostra tradidit et commisit. Recordata est itaque inter cetera cujusdam elemosine quam mater sua domina Helissendis3, tempore suo, devotissime fecerat, et ipsa eadem postea in diebus suis non minus attente observaverat, duorum scilicet cereorum quos ante memoriam4 perpetue virginis Marie in singulis sabbatis offerre consueverant. Voluit autem et precepit ut hec elemosina quam ad tempus fecerant, pro salute antecessorum suorum et sua, perpetua esset ; et ad hoc perficiendum redditus assignavit, videlicet quinquaginta duos solidos annuatim habendos de Furno-Vicedomine, et me, de cujus feodo illa elemosina est, obnixe rogavit ut concederem, et concessi. Hoc vidit, audivit et concessit domina Loreta, soror ejus ; Willelmus5 quoque, filius ejusdem vicedomine, libens postea hoc concessit et in manu nostra eandem elemosinam posuit et dimisit. Ne autem oblivione deleri posset, juxta votum ejusdem domine et predictorum filii ejus et sororis ejus, presens scriptum inde fieri et sigilli nostri munimine precepimus roborari. Hoc viderunt et audierunt : Robertus, decanus ; Hugo, subdecanus ; Johannes, archidiaconus ; Radulphus, capicerius ; Willelmus, camerarius ; et alie multe persone et canonici ecclesie nostre, necnon et laici quamplures. »